Vacuna del VPH: riesgos definitivos, beneficios cuestionables

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La reciente polémica en torno a la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se ha reducido artificialmente a una simple dicotomía entre un activismo “anti-vacuna contra el VPH” supuestamente injustificado y una supuesta ciencia que presumiblemente ha proporcionado pruebas irrefutables sobre seguridad y eficacia de las vacunas contra el VPH.

Lucija Tomljenovic, Judy Wilyman, Eva Vanamee, Toni Bark y Christopher A Shaw

A pesar del optimismo injustificado y prematuro existente, lo cierto es que las vacunas contra el VPH no han impedido hasta ahora un solo caso de cáncer cervical (y, menos, una muerte por cáncer cervical). En su lugar, lo que sí han demostrado los ensayos clínicos es que las vacunas contra el VPH pueden prevenir algunas de las lesiones precancerosas NIC 2/3 (CIN según su sigla en inglés) asociadas con el VPH-16 y VPH-18, una fracción importante de las cuales se resolverían espontáneamente, independiente del estado de vacunación [2-4]. Por ejemplo, en mujeres adolescentes de entre 13 y 24 años, el 38% del NIC 2 (neoplasia intraepitelial cervical) se resuelve después de un año, el 63% después de dos y el 68% después de tres años [5]. Además, la validez de las lesiones NIC 2 como precursoras del cáncer es cuestionable, debido a las altas tasas de clasificación errónea y a la deficiente reproducibilidad del diagnóstico intra e interobservador, con unas altas tasas de regresión [6-9]. Según Castillo et al. [7], la NIC 2 es el menos reproducible de todos los diagnósticos histopatológicos y puede reflejar, en parte, un error de muestreo. Si bien la NIC 3 es un marcador más fiable de la progresión del cáncer que la NIC 2, su uso no está libre de cuestionamientos [2,10].

Gardasil no es ni más segura ni más eficaz que la prueba de Papanicolaou cuando se combina con la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP por sus siglas en inglés) en la prevención del cáncer de cuello uterino.

En efecto, el optimista supuesto de que la vacunación contra el VPH (incluso si se demuestra eficaz contra el cáncer cervical como se ha señalado últimamente), logrará reducir el 70% de los cánceres cervicales parece basarse principalmente en extrapolaciones prematuras y exageradas [2,11]. Fundamentalmente, estos supuestos no consideraron varios condicionantes importantes en el mundo real tales como:
(1) fiabilidad de los marcadores utilizados (es decir, si se puede medir con precisión lo que se pretende medir);
(2) eficacia de las vacunas contra las cepas oncogénicas de VPH no cubiertas por la vacuna;
(3) posibilidad de aumento de la frecuencia de las infecciones por estos tipos de VPH;
(4) eficacia de las vacunas en mujeres que adquieren múltiples tipos de VPH;
(5) efectos de las vacunas en mujeres con lesiones preexistentes

También es conveniente mencionar que la vacuna contra el VPH de Merck (Gardasil) recibió una alta prioridad en la aprobación por la FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos) de los EE.UU. Dicho organismo ignoró, después de un proceso de revisión de solo 6 meses, el hecho de que no cumplía (y todavía no lo hace) con uno solo de los cuatro criterios requeridos por la FDA para la aprobación de medicamentos por vía rápida. Gardasil no es ni más segura ni más eficaz que la prueba de Papanicolaou cuando se combina con la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP por sus siglas en inglés) en la prevención del cáncer de cuello uterino; ni tampoco puede mejorar los resultados en el caso de un diagnóstico de cáncer de cuello uterino [12]. En este sentido, Gerhardus y Razum han señalado recientemente que “… la confianza indebida en las nuevas vacunas contra el VPH lleva a la impresión de que no hay necesidad de evaluar realmente su eficacia “[11].

La noción de que las vacunas de VPH tienen un alto perfil de seguridad se apoya solo en
ensayos de diseño muy deficiente.

Del mismo modo, la noción de que las vacunas de VPH tienen un alto perfil de seguridad se apoya solo en ensayos de diseño muy deficiente [2,13] y es contraria a las evidencias acumuladas en las bases de datos de vigilancia de la seguridad de las vacunas que continúan relacionando la vacunación contra el VPH con efectos adversos graves (incluida la muerte y discapacidades permanentes)[2,4,14]. Por ejemplo, en comparación con las demás vacunas en el calendario de vacunación de los EE.UU., Gardasil se asocia con un 61% de las reacciones adversas graves (incluido el 63,8% de todas las muertes y el 81,2% de los casos de incapacidad permanente) en las mujeres menores de 30 años [12].

Aun cuando un informe del sistema de vigilancia de la seguridad de las vacunas no prueba por sí solo que la vacuna sea la causante de los efectos adversos, su alta frecuencia inusual y la consistencia de su patrón (los efectos sobre el sistema nervioso central presentan una frecuencia más elevada), apuntan a una relación causal [2]. Por otra parte, coinciden con la información de las bases de datos de vigilancia de la vacuna que indican reacciones adversas graves similares, siendo los datos relacionados con el sistema nervioso central y los trastornos autoinmunes los señalados con mayor frecuencia en la literatura médica [15-24].

En resumen, las reivindicaciones optimistas de que las vacunas contra el VPH pueden prevenir el cáncer de cuello uterino y salvar vidas, y que estas vacunas son muy seguras, se basan en suposiciones inadecuadas presentadas al público como hechos probados.

En resumen, las reivindicaciones optimistas de que las vacunas contra el VPH pueden prevenir el cáncer de cuello uterino y salvar vidas, y que estas vacunas son muy seguras, se basan en suposiciones inadecuadas presentadas al público como hechos probados. Por consiguiente, concluimos que una reducción adicional de la incidencia del cáncer de cuello uterino puede lograrse mejor mediante la optimización de la detección cervical (lo cual no conlleva riesgos graves de salud) y otras intervenciones dirigidas a ciertos factores que inciden en la enfermedad, en lugar de hacerlo mediante vacunas de eficacia y perfil de seguridad muy cuestionables [2,25].

Aquellos que desean promover la vacunación contra el VPH como un medio para reducir el cáncer cervical, tal vez deberían contestar previamente estas preguntas:

1. Si las vacunas contra el VPH no han demostrado prevenir cualquier cáncer de cuello uterino, ¿por qué se promueven entonces como vacunas contra todos los cánceres de cuello uterino?

2. Si la mayoría de las infecciones por VPH y una gran proporción de lesiones precancerosas se solucionan espontáneamente, sin tratamiento médico y no son, por lo tanto, un indicador fiable de desarrollar cáncer posteriormente en la vida, entonces, ¿cómo pueden utilizase como un indicador para demostrar los casos de cáncer de cuello uterino que se evitarán con las vacunas contra el VPH?

3. ¿Cómo pueden los ensayos clínicos hacer una estimación precisa de los riesgos asociados con las vacunas del VPH si están metodológicamente sesgados para producir errores de tipo 2 (falsos negativos [2,4,13])?

4. ¿Puede un sistema de vigilancia pasiva, como la utilizada para la vigilancia de las vacunas, hacer estimaciones precisas de la frecuencia real de las reacciones adversas relacionadas con la vacuna del VPH?

5. ¿Puede hacerse una estimación precisa de la frecuencia real de las reacciones adversas de la vacuna contra el VPH si no se realiza un seguimiento adecuado y completo de los casos de sospecha, cuando por el contrario, estos casos son a priori calificados como no relacionados con la vacuna?

6. ¿Por qué no se informa a las mujeres del hecho de que en algunas circunstancias la vacunación contra el VPH puede acelerar la progresión de las anomalías del cuello del útero [4,26-28]?

7. ¿Cómo pueden las mujeres tomar una decisión plenamente informada sobre si deben o no dar su consentimiento para la vacunación si no se divulga la información fundamental respecto de la eficacia y seguridad de la vacuna contra el VPH?

8. Si los reguladores y las autoridades de la salud se basan únicamente en los datos proporcionados por los fabricantes de vacunas, ¿cómo pueden tomarse decisiones y hacerse recomendaciones confiables al respecto [12,29].
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Texto original en Infectious Agents and Cancer 2013, 8:6. https://goo.gl/qJFU0S

Acerca de los autores:
Lucija Tomljenovic y Christopher A Shaw, Neural Dynamics Research Group, Vancouver General Hospital Research Pavilion, Universidad de British Columbia, Canadá; Judy Wilyman, School of Social Sciences, Media and Communication, Universidad de Wollongong, Australia; Eva Vanamee, Department of Structural and Chemical Biology, Escuela de Medicina de Monte Sinaí, Nueva York, Estados Unidos; Toni Bark, School of Public Health, Universidad de Boston, Boston, MA, Estados Unidos.

dr_dalbergueReferencias:

  1. Tomljenovic L, Shaw CA, Spinosa JP: Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an option for preventing cervical malignancies: (How) effective and safe? Curr Pharm Des 2012, :CPD-EPUB-20120924-13. Epub ahead of print.
  2. Tomljenovic L, Shaw CA: Who profits from uncritical acceptance of biased estimates of vaccine efficacy and safety? Am J Public Health 2012, 102(9):e13–e14.
  1. Tomljenovic L, Shaw CA: Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence based medicine: are they at odds? Ann Med 2011, doi:10.3109/07853890.2011.645353.
  2. Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C, Darragh TM, Powers A, Farhat S, Shiboski S: Rate of and risks for regression of cervical intraepithelial neoplasia 2 in adolescents and young women. Obstet Gynecol 2010, 116(6):1373–1380.
  3. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Solomon D: Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol 2009, 113(1):18–25.
  4. Castle PE, Stoler MH, Solomon D, Schiffman M: The relationship of community biopsy-diagnosed cervical intraepithelial neoplasia grade 2 to the quality control pathology-reviewed diagnoses: an ALTS report. Am J Clin Pathol 2007, 127(5):805–815.
  5. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Wentzensen N, Gravitt PE: Impact of improved classification on the association of human papillomavirus with cervical precancer. Am J Epidemiol 2009, 171(2):155–163.
  6. Carreon JD, Sherman ME, Guillén D, Solomon D, Herrero R, Jerónimo J, Wacholder S, Rodríguez AC, Morales J, Hutchinson M, et al: CIN2 is a much less reproducible and less valid diagnosis than CIN3: results from a histological review of population based cervical samples. Int J Gynecol Pathol 2007, 26(4):441–446.
  7. Schiffman M, Rodriguez AC: Heterogeneity in CIN3 diagnosis. Lancet Oncol 2008, 9(5):404–406.
  8. Gerhardus A, Razum O: A long story made too short: surrogate variables and the communication of HPV vaccine trial results. J Epidemiol Community Health 2010, 64(5):377–378. 12. Tomljenovic L, Shaw CA: Too fast or not too fast: the FDA’s approval of Merck’s HPV vaccine gardasil. J Law Med Ethics 2012, 40(3):673–681.
  9. Tomljenovic L, Shaw CA: No autoimmune safety signal after vaccination with quadrivalent HPV vaccine Gardasil? J Intern Med 2012, 272(5):514–515.
  10. Souayah N, Michas-Martin PA, Nasar A, Krivitskaya N, Yacoub HA, Khan H, Qureshi AI: Guillain-Barre syndrome after Gardasil vaccination: data from vaccine adverse event reporting system 2006–2009. Vaccine 2011, 29(5):886–889.
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  24. U.S. Food and Drug Administration Vaccines and Related Biological
    Products Advisory Committee (VRBPAC): VRBPAC Background Document: Gardasil™ HPV Quadrivalent Vaccine. May 18, 2006 VRBPAC Meeting; [http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf].
  25. Beller U, Abu-Rustum NR: Cervical cancers after human papillomavirus
    vaccination. Obstet Gynecol 2009, 113(2 Pt 2):550–552.
  26. Mello MM, Abiola S, Colgrove J: Pharmaceutical companies’ role in state
    vaccination policymaking: the case of human papillomavirus vaccination.
    Am J Public Health 2012, 102(5):893–898.

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